¿Qué es la infertilidad?
La infertilidad afecta a una de cada 5 parejas. Si nunca han tenido hijos se le llama infertilidad primaria, aunque cada vez es más frecuente el haber tenido un hijo y posteriormente tener dificultades para conseguir un segundo embarazo. Esto es la infertilidad secundaria.

¿Cuándo realizar un estudio de infertilidad?
En parejas fértiles el 50% logran el embarazo en los primeros 6 meses, un 90% lo consigue en el primer año y el restante 10% tarda más de un año. Así, parece razonable iniciar los estudios de fertilidad tras un año de relaciones sexuales no protegidas. Una excepción a esta espera serían las parejas con alteraciones conocidas (por ejemplo en varones operados de los testículos en la infancia o bien si la mujer tiene 35 años o más).

¿Cuáles son las causas de la infertilidad?
En nuestro país es casi siempre la mujer la que toma la responsabilidad en la reproducción.
Está acostumbrada a acudir para revisiones periódicas con su ginecólogo y cuando llega el momento le consulta sus dudas ante la tardanza en conseguir un embarazo. Cerca de un 70% de las parejas presentan un factor de infertilidad femenino. Los más frecuentes son alteraciones en la ovulación, endometriosis y obstrucciones de las trompas.
Un 20% de las parejas presentan un factor masculino aislado como causante de la infertilidad.
Otro 40% presentan un factor combinado masculino y femenino. Así, en un 60% de las parejas existe un factor masculino en las causas de infertilidad.
Al hombre “tipo” mediterráneo no le gusta ir al médico si se encuentra bien, no le gusta desnudarse delante de otro hombre y de hecho es absolutamente infrecuente que acuda por propia iniciativa a la consulta del urólogo-andrólogo para evaluar su fertilidad. Más del 70% de las llamadas efectuadas a nuestra consulta para solicitar visita para el varón las hace su mujer.
Por otro lado la revolución causada por la mejora en las técnicas de reproducción asistida con la introducción de la Fertilización in Vitro con microinyección espermática (FIV-ICSI) han provocado que en algunos centros la evaluación del varón infértil se resuma en uno o dos seminogramas (análisis de semen), sin explorarlo, sin practicar una historia clínica y lo que es más grave, sin descartar las causas solucionables de infertilidad masculina como son la infección seminal, el varicocele y, peor aún, el cáncer de testículo entre otras. En el análisis de semen no hay hallazgos que identifiquen a los varones infértiles con riesgo de padecer una
enfermedad significativa. Realizar una FIV-ICSI en todas las parejas con factor masculino es desplazar todos los riesgos e intervenciones hacia la mujer a causa de un problema que puede ser del varón y que puede solucionarse permitiendo un embarazo mediante relaciones sexuales que es la manera más natural, barata y agradable de hacerlo.
En la Unidad de Reproducción Asistida (URA) de Centro Médico Teknon creemos que la infertilidad es un problema de la pareja en todos los casos, por ello estudiamos y tratamos a la pareja por separado ginecólogos y andrólogos intentando conseguir un embarazo de la manera más sencilla y segura posible.

¿Cómo se realiza el estudio?
Además de una exhaustiva entrevista; se practica una sencilla exploración física y ecografía genitourinaria si procede. El siguiente paso es valorar las analíticas de sangre y/o semen, las ecografías y/o eco-doppler y los resultados de biopsias que aporte el paciente si ya los hizo anteriormente en otros centros o solicitarlos cuando son precisos. En casi todos los casos solicitamos un espermograma y recuperación espermática de espermatozoides móviles (REM) y da la cifra de espermatozoides excelentes en una muestra de semen. Esta cifra nos informa de las posibilidades que tiene el varón de la capacidad de embarazar a una mujer sana y fértil
mediante relaciones sexuales, mediante Inseminación, mediante Fertilización In Vitro o mediante Fertilización In Vitro con microinyección espermática (FIV-ICSI).
La cantidad y/o calidad de los espermatozoides puede ser insuficiente por diversas causas, las cuales pueden ser tratadas con hormonas, medicamentos o con correcciones quirúrgicas o asistiendo la fecundación. Como en la mujer, los tratamientos hormonales deben ser controlados por el especialista.

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL VARICOCELE:
El varicocele consiste en una dilatación varicosa del plexo venoso que rodea al deferente, que recibe la sangre que proviene del testículo y las bolsas escrotales. Dichas dilataciones provocan un aumento local de la temperatura que puede interferir con la calidad y cantidad de los espermatozoides. Esta patología se corrige quirúrgicamente para abolir esta vena varicosa.
Se puede hacer en forma ambulatoria con técnica quirúrgica tradicional o microquirúrgica bajo anestesia general. Entre tres meses y un año de efectuada la ligadura del varicocele se produce un mejoramiento de la calidad y cantidad de espermatozoides en casi el 65% de los pacientes.

VASOVASOSTOMIA Y EPIDIDIMOVASOSTOMIA:
El esperma producido en los testículos puede ser incapaz de alcanzar la uretra para ser eyaculado. Esto puede ser debido a una obstrucción del deferente o a una obstrucción en la unión del deferente con el epidídimo. Las obstrucciones a lo largo del deferente pueden corregirse microquirúrgicamente con la técnica denominada vasovasostomía. En cambio si la obstrucción es cercana al epidídimo, con la técnica llamada epididimovasostomía. Durante la cirugía, también microscópicamente se inyecta un colorante en el deferente y con rayos X se visualiza la posición de la obstrucción. En los dos procedimientos pueden recogerse espermatozoides y congelarlos. Si después de la cirugía, el eyaculado no es lo suficientemente bueno para lograr un embarazo, el semen descongelado puede ser usado para fertilizar a los óvulos usando técnicas especiales.

ASPIRACIÓN DE ESPERMATOZOIDES:
Es una técnica para obtener espermatozoides del conducto deferente, del epidídimo o del testículo, en caso de obstrucciones, agenesia de deferente o en azoospermia secretora, respectivamente. Una vez que los espermatozoides son obtenidos, la fertilización se logrará mediante la ICSI (inyección intracitoplasmática del espermatozoide). La aspiración se realiza bajo anestesia en forma ambulatoria o durante un proceso quirúrgico de vasovasostomía o epidídimo-vasostomía. Las muestras pueden ser congeladas y procesadas posteriormente. Si con la aspiración no se obtienen espermatozoides, puede tomarse una muestra de tejido testicular. La separación de los túbulos permitirá obtener espermatozoides inmaduros, los cuales se pueden madurar in vitro unas cuantas horas para ser utilizados luego en la ICSI.

¿Qué es la azoospermia?
Cuando en el eyaculado de un varón sano no se encuentra ni un solo espermatozoide, siendo por tal razón imposible que embarace mediante relaciones sexuales (azoospermia es el nombre técnico). Seria importante que todas las parejas jóvenes, al iniciar las relaciones sexuales estables realizar un espermograma.
Si en el resultado existe algún problema siempre será mejor conocerlo y tratarlo a tiempo. La solución será más sencilla, y al menos, ahorrará dinero y lo más importante sobre todo para la mujer, tiempo.

¿Cuáles son las causas?
El fallo testicular afecta aproximadamente al 1% de la población masculina general y al 10% de los varones que acuden a la consulta de andrología por infertilidad. La azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) que no es por causas obstructivas (vasectomía o falta de conductos deferentes) era intratable hasta hace poco tiempo. A las parejas afectas sólo se les podía ofrecer la adopción o la inseminación con semen de donante. Diversos estudios clínicos han modificado nuestros conocimientos en este tema. Se ha observado que
en estos varones en muchas ocasiones existen áreas del testículo que producen espermatozoides sanos junto con otras que no los producen o lo hacen con severas anomalías.

¿Qué opciones de tratamiento hay actualmente?
Antes pensábamos que los espermatozoides debían atravesar todo el tracto reproductor masculino (epidídimo, deferente, ampolla deferencial) para ser capaces de fertilizar el óvulo femenino. Ahora sabemos positivamente que los espermatozoides que podemos recuperar del testículo son perfectamente capaces de producir embarazos y gestaciones totalmente normales.
Es decir, podemos extraer espermatozoides de los testículos de los varones con azoospermia obstructiva (en el 100% de los casos) y en varones con azoospermia no obstructiva, es decir con fallo testicular (en más del 40%) de los casos y posteriormente utilizarlos en técnicas de reproducción asistida, fertilización in Vitro con microinyección espermática, con un elevado porcentaje de posibilidades de conseguir embarazos y partos normales.

¿Qué es la TESE?
Existen diversas técnicas de recuperación de espermatozoides del testículo (TESE). En los centros en los que no hay un especialista en andrología se efectúa la biopsia ciega con aguja.
Esta técnica puede producir lesiones en el testículo, no selecciona el área a biopsiar y en el caso de producir sangrado y hematoma éste es difícil de localizar, por lo que puede llegar a ser necesaria una cirugía mayor para solucionar el problema.
Nosotros somos partidarios de la microcirugía, con la que podemos, tras anestesiar convenientemente con anestesia local el testículo y anexos, llegar a apreciar los túbulos más susceptibles de contener espermatozoides para posteriormente efectuar la biopsia mediante tijeras finas.

VASOVASOSTOMIA
¿En qué consiste y cuál es su finalidad?
La vasovasostomía es el nombre que recibe la intervención quirúrgica mediante la cual se pretende repermeabilizar los conductos deferentes que previamente se han seccionado al realizar una vasectomía. En un lenguaje más sencillo, podríamos definirla como la cirugía que utilizamos para poder revertir una vasectomía y recuperar la fertilidad.

¿Quién suele interesarse por una vasovasostomía?
A través de nuestra experiencia, se ha obtenido los siguientes datos:
• En un 80 % solicitan la intervención tras un cambio de pareja.
• En un 7 % solicitan la intervención tras el deseo de tener otro hijo dentro de la misma pareja.
• En un 5 % solicitan la intervención tras la muerte de hijo dentro de la misma pareja.
• En un 5 % solicitan por un cambio de parecer en varones que se habían practicado una vasectomía sin haber tenido hijos.
• En un 3 % corresponden a separados sin nueva pareja, y que únicamente quieren recuperar la fertilidad.

En resumen, el porcentaje más alto lo motiva el cambio de pareja, seguido del deseo de tener otro hijo con la misma pareja.
Cuidados pre y post-quirúrgicos Aconsejamos no tomar Aspirina los 10 días previos a la intervención dada su acción anticoagulante, o cualquier otro medicamento que altere los mecanismos de coagulación de la sangre. De ser necesario puede utilizarse acetaminofen.
No siendo obligatorio, creemos que es más cómodo para el paciente acudir al quirófano sin haber ingerido alimentos sólidos las 4 horas previas.
Por último, es imprescindible efectuar el día antes un rasurado completo y generoso de toda el área genital (pene y escroto), de forma que tengamos una mayor garantía de higiene.
Posquirúrgicamente, si pensamos que los puntos utilizados son de una finura extrema al igual que su consistencia, podremos imaginar que cualquier movimiento de tensión sobre la sutura nos puede acarrear su fallo y/o rotura de la misma. Así que, durante unos días, los movimientos que aconsejamos deben ser suaves, sin brusquedad y por supuesto no practicar ejercicio físico de ningún tipo durante al menos 8 días. También indicamos un tratamiento médico de prevención y el uso de suspensorios.
Por otro lado es importante señalar que durante 15 días no se pueden mantener relaciones sexuales, puesto que en el momento del orgasmo se produce una potente contracción de toda la musculatura del área genital con la finalidad de expulsar el semen. Esta contracción es de tal intensidad que el semen sale a unos 45 Km. por hora. También afecta al músculo que sustenta al testículo y cuya retracción de manera tan intensa y brusca puede perjudicar la sutura.

Controles post-quirúrgicos
Realizamos el primer análisis de semen a las 8 semanas. Si en este primer control se observa la presencia de espermatozoides móviles y con buena vitalidad, únicamente sugerimos un segundo seminograma a los dos meses para comprobar la persistencia de la calidad.
En el supuesto de una ausencia de espermatozoides en el primer control, practicamos nuevos análisis cada 2 meses. Sólo la ausencia de espermatozoides a los 8 meses hace pensar en un posible fracaso.

Factores pronósticos
Llamamos factores pronósticos a las circunstancias que inciden en el resultado final de una intervención. En la vasovasostomía, estos factores se podrían resumir en cuatro:
• Tiempo de obstrucción
• Nivel de la obstrucción
• Técnica quirúrgica
• Experiencia del cirujano

Tiempo de obstrucción:
En todas las estadísticas publicadas por expertos en vasovasostomía, se pone de relieve de forma unánime que 'a menor tiempo transcurrido desde la intervención de vasectomía, mayor posibilidad de éxito'. En efecto, si observamos las cifras de resultados vemos que: por debajo de los 5 años, el porcentaje de buenos resultados
puede alcanzar el 100%, en los casos en que la vasectomía lleva practicada entre 5 y 10 años, el 90 % es el promedio de casos resueltos, y por último, por encima de los 10 años, únicamente conseguimos alcanzar un 35 % de casos resueltos. Estas cifras nos vienen a decir que de igual manera que un caso con 6 años puede ir mal, otro con 17 puede embarazar, aunque sus posibilidades son menores. En mi casuística, hemos conseguido presencia de espermatozoides, aunque humilde, en pacientes con 18 y 20 años de vasectomizados.

Nivel de la obstrucción:
El nivel de la obstrucción viene marcado por el lugar del deferente en el cual se realizó la vasectomía. El porqué de su importancia a la hora de realizar una vasovasostomía viene condicionado por el hecho de que el diámetro del deferente es más delgado a medida que nos acercamos al testículo, en consecuencia cuanto mas cerca de éste se practique la vasectomía, mayor dificultad tendremos a la hora de su recanalización. En resumen, el nivel de la sección marcará un grado de dificultad mayor o menor. Por esta razón, se recomienda realizar la vasectomía lo más lejos posible del testículo.

Técnica quirúrgica:
Respecto a qué tipo de conducta hay que seguir para conseguir el objetivo cuando realicemos una vasovasostomía, creo que después de casi 200 intervenciones ya podemos sacar algunas conclusiones, de entre las que destacamos tres:

• Para su correcta ejecución es imprescindible el microscopio quirúrgico: sólo con su ayuda podremos realizar la sutura con precisión milimétrica.

Sutura en Vasvasostomia

Varicocele

Vía de Acceso Inguinal