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EYACULACION PRECOZ
La eyaculación prematura o eyaculación precoz es y ha sido la disfunción sexual más habitual. Ha sido definida como la incapacidad para controlar voluntariamente la eyaculación tras alcanzar un grado de excitación sexual intensa. Siendo que la eyaculación está bajo control voluntario, es importante una educación de conducta desde el inicio, es decir desde las primeras relaciones sexuales. Si es verdad que es la disfunción sexual más frecuente, también es cierto que mediante la ayuda terapéutica correcta más del 90% de pacientes consiguen la corrección, puesto que no se debe olvidar que la eyaculación precoz no es una enfermedad ni una malformación congénita, ni una anomalía anatómica. Es un problema educacional de déficit de percepción sensorial. Causas Es casi imposible conocer su origen. Aunque hemos mencionado que no es una enfermedad, si que existe un pequeño número de casos (inferior al 1%) en que puede existir una causa orgánica, las más frecuente es la de origen neurológico y farmacológico. Si bien la mayoría tiene su causa en factores psicológicos, pueden existir situaciones que la propicien. Son los llamados factores desencadenantes. Citaremos algunos de entre los múltiples: • Estrés, consumo de sustancias tóxicas (alcohol, drogas, estimulantes, etc.). • Un elevado grado de ansiedad. • Miedo al fracaso o críticas de la pareja. • Sentimiento de culpa por no poder satisfacer a la pareja • Inapetencia o rechazo de la pareja. • Sentimiento de culpabilidad en una relación extra-pareja. • Coitus interruptus. • Escasa frecuencia de relaciones sexuales. Tratamiento • Técnicas psicológicas: persiguen la intensificación de nivel de percepción sensorial del pene en el eyaculador prematuro. Las más frecuentes son el método de apretón del glande y el de parada y arranque. Las dos técnicas requieren de varias fases evolutivas y de la cooperación de la pareja. • Tratamiento farmacológico: Existen productos farmacológicos, aunque estos deben utilizarse combinados con las técnicas psicológicas. La oferta de productos fuera de la medicina convencional son de muy dudoso resultado y de desconocidos efectos secundarios. • Tratamiento quirúrgico: La cirugía en la eyaculación precoz ha sido una de las últimas aportaciones terapéuticas en esta disfunción sexual. Su indicación esta reservada a los casos en que todos los intentos por los métodos mencionados han fracasado o en los casos en que las condiciones personales del paciente no permiten su realización. Es sencilla y de un altísimo grado de eficacia. Se realiza mediante anestesia local y ambulatoriamente. La técnica implica la misma cicatriz que realizamos al practicar una fimosis. Una vez realizada la incisión se procede a la tomía o corte de algunas ramas sensitivas del pene, lo que hace perder sensibilidad al glande disminuyendo su percepción sensorial, provocando un retraso en la eyaculación. La cirugía no impide seguir con las actividades socio-laborables habituales y los puntos se desprenden espontáneamente a los pocos días. El grado de satisfacción de los pacientes es elevado. No altera ningún otro parámetro de las relaciones sexuales: potencia, deseo sexual, orgasmo o calidad de la eyaculación. Esta cirugía tiene un alto grado de resolución. Por sus pocos años de existencia es desconocida incluso por muchos médicos, quizás por ello es aún poco solicitada, si bien es sencilla y sobre todo eficaz. DISFUNCIÓN ERÉCTIL ¿Qué es la disfunción eréctil? Consiste en la dificultad o imposibilidad de conseguir y/o mantener una erección de rigidez suficiente como para poder realizar un coito. Es un problema muy frecuente; más de 2.000.000 de españoles lo padecen, aunque poco consultado (<20%), por motivos de desconocimiento de que existan soluciones, vergüenza, etc. ¿Cuáles son las causas? La disfunción eréctil (DE) puede ser causada por un factor o bien, y con más frecuencia, por una combinación de múltiples factores. Durante mucho tiempo se pensó que la disfunción eréctil era de causa psicológica en el 90% de los casos. Ahora sabemos que el 50% de los casos son orgánicos o físicos (existen alteraciones estructurales que la causan). Sin embargo hay que recordar que aunque una DE sea de origen físico, desde el momento que se inician los fallos en la erección aparecen problemas psicológicos que agravan y frecuentemente mantienen el problema. Las causas orgánicas de DE son la diabetes, hipertensión arterial (y su tratamiento), stress, enfermedades vasculares y cardíacas, traumatismos, alteraciones hormonales, etc. independientemente del motivo original, los sentimientos de culpa, la ansiedad anticipada, la baja autoestima agravan el problema. Por ello hay que dar a conocer que siempre existen soluciones, en ocasiones con una o dos visitas al andrólogo, y en otras con la combinación de psico-sexólogos la solución al problema no es complicada. Anatomía funcional de la erección Si tenemos un conocimiento básico de lo que son el pene y la erección entenderemos mejor lo que ocurre en la disfunción eréctil y cómo se soluciona. El pene es un órgano muy vascularizado (con muchas arterias y venas) que se llena de sangre a presión en el estado de excitación que precede a la erección. Las arterias del pene o cavernosas llevan la sangre al pene mientras que la vena dorsal del pene la devuelve al cuerpo. El pene se compone de tres cámaras o cilindros, dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. El cuerpo esponjoso envuelve y contiene a la uretra que permite el paso a la orina y al semen en el varón. Se localiza en la parte inferior del pene. Los cuerpos cavernosos son la parte eréctil, están formados por tejido muscular liso a modo de una esponja y rodeados por una túnica rígida y elástica, la albugínea, que los protege.  Cuando un estímulo sexual nos excita se produce una señal en el cerebro que viaja a
través de la médula espinal llegando a los nervios de la pelvis y al pene. Estos nervios
viajan al lado del recto y de la próstata finalizando su camino con la arteria peneana y el
tejido esponjoso eréctil. Se producen señales químicas desde los nervios que dilatan las
arterias y permiten la entrada de un flujo grande de sangre al pene. Los espacios
esponjosos se llenan de sangre y el pene empieza a alongarse y crecer. Cuando la túnica
elástica, la albugínea, está comprimida al máximo, la presión sanguínea dentro del cuerpo
cavernoso aumenta y el pene se pone rígido. Las venas del pene, que están colocadas en
la periferia del cilindro, quedan comprimidas entre la presión que ejerce la sangre y la
túnica albugínea con lo que la sangre se queda en el pene y la erección se mantiene.
Todos estos eventos deben estar finamente coordinados y se producen en presencia de
hormonas masculinas (testosterona).
 Por todo ello cualquier problema que afecte al cerebro, a la columna o a la médula
espinal, a los nervios erectores, al tejido esponjoso o a la túnica albugínea, a las arterias,
las venas o a la producción de testosterona puede dificultar la consecución de una
erección normal.
¿Cuál es el tratamiento? Existen tratamientos para la disfunción eréctil de cuatro tipos: psicológicos, farmacológicos, mecánicos y quirúrgicos. El tratamiento farmacológico requiere la administración de sustancias que restauran la erección. Es muy efectivo. En la tabla a continuación comentamos los fármacos existentes en la actualidad, la vía de administración, su modo de actuación y efectividad. Tabla 1. Tratamiento farmacológico  Los tratamientos mecánicos consisten en el Vacuum, un cilindro de plástico con una
bomba de vacío que mediante succión permite conseguir la entrada de sangre en el pene
hasta conseguir una rigidez que se mantiene, tras retirar el vacuum mediante gomas
elásticas en la base del pene. Es engorroso de utilizar y su efectividad es de pobre a
moderada. El tratamiento quirúrgico es el más agresivo de todos. Los implantes de prótesis de pene
son una excelente opción en los varones que no responden a ningún otro tratamiento por
enfermedades severas, sean arteriales o traumáticas.
La microcirugía de revascularización es útil en casos selectivos de traumatismos seguidos
de sección de alguna de las arterias principales del pene. Requiere un microcirujano
experto para su realización.
La cirugía de ligadura de la vena dorsal del pene está sujeta a mucha controversia entre
los uro-andrólogos y yo personalmente no creo en ella.
Table 2. Procedimientos terapéuticos  La terapia psicológica, cognitivo-conductual, es muy efectiva en casi todos los casos de disfunción eréctil psicógena y en la mayoría de los casos de afectación mixta (pacientes con una causa física importante, por ejemplo hipertensión arterial o Diabetes, y que al mismo tiempo desarrollan ansiedad de ejecución en sus relaciones sexuales). Avances en el tratamiento de la disfunción eréctil El tratamiento de la disfunción eréctil está cambiando día a día conforme avanzan nuestros conocimientos sobre la anatomofisiología del pene. Llegarán en breve plazo fármacos nuevos que nos permitirán solucionar prácticamente todos los casos de disfunción. TRASTORNOS DEL PENE QUE CAUSAN DIFICULTADES EN LAS RELACIONES SEXUALES Diversas alteraciones en el pene pueden causar que el coito por parte masculina sea difícil o imposible. Las causas más frecuentes que dificultan mecánicamente el coito son la fimosis y la incurvación de pene. Anomalías genitales masculinas: Pene pequeño ¿Qué es? No existe la definición ni el estudio de pene pequeño en ningún tratado de Urología. Sin embargo sí es un término frecuentemente consultado en Internet (23.240.000 referencias a 28 de diciembre de 2006). En casi todos los casos las búsquedas traducen simple curiosidad pero en un porcentaje inmedible provienen de personas con una auténtica dismorfofóbia sobre su órgano genital. Es prácticamente imposible ver una página de respuesta a “pene pequeño” sin publicidad o sin que acaben solicitando un número de tarjeta de crédito. Muchos de los artículos anunciados persiguen conseguir penes más largos y/o anchos. En ningún caso lo conseguirán. ¿Se puede alargar el pene? Existen procedimientos para dar al pene el aspecto de ser más largo mediante cirugías de eliminación de la grasa del pubis, cirugías de recolocación del escroto o bien con aparatos de tracción. Con estas maniobras el pene puede llegar a “parecer” más largo en flacidez, jamás en erección donde no hay un solo procedimiento descrito que consiga alargamiento (ni siquiera en apariencia). Se pueden conseguir alargamientos de pene, como de orejas o labios en ciertas tribus africanas, pero siempre deformando el original. No hay más tejido que el que hay, de momento. ¿Cuáles son las dimensiones “normales”? El pene en flaccidez se mide desde la piel pubo-peneana hasta el meato uretral. El pene estirado se mide igual pero en extensión máxima del pene. La medida del pene en flaccidez no se relaciona con la medición en erección. La medición del pene estirado sí se relaciona con la medición en erección. Se considera la medida media del pene en flacidez de 8,8cm ± 2,4cm, estirado de 12,4cm ± 2,7cm y en erección de 12,9cm ± 2,9cm. Un pene pequeño es el que se encuentra por debajo de estas medidas. Sólo se deberían considerar como candidatos al alargamiento de pene a los varones con penes en flaccidez por debajo de 2,5 desviaciones estándar (DE) de estas medidas, es decir penes con una longitud en flacidez menor de 4cm y en estiramiento o en erección menor de 7,5cm. Fimosis ¿Qué es? Se denomina fimosis a la dificultad o imposibilidad en retraer la piel prepucial por debajo del glande. Al nacer existe una fimosis fisiológica que desaparece en los primeros 3 – 4 años de vida. A los 17 años sólo un 1% de los varones tienen fimosis. Con mayor frecuencia se presenta cierta estenosis prepucial en estado de máxima erección lo que causa molestias en el coito, de ahí que sea motivo de consulta frecuente tras iniciar las primeras relaciones sexuales. ¿Cuál es el tratamiento? La aplicación de cremas de corticoesteroides 2 a 3 veces al día durante 4 a 6 semanas sobre el prepucio proporciona elasticidad al prepucio permitiendo la retracción manual posterior. En los casos en los que existe un verdadero anillo prepucial se debe efectuar la circuncisión. Existen dos técnicas de circuncisión: la clásica, que consiste en la exéresis del anillo fimótico desde la piel sana hasta la mucosa de la corona del glande, y la plastia prepucial, que consiste en la sección longitudinal del anillo y la posterior sutura transversal. En ambas técnicas se añade la sección del frenillo. Sea cual sea la técnica utilizada es muy importante la hemostasia cuidadosa y la retracción precoz prepucial al tercero o cuarto día para evitar adherencias y efectuar la higiene habitual. Pene palmeado (Webbed penis) La piel escrotal se extiende en esta anomalía hasta la cara ventral del pene que parece salir del mismo escroto. El pene, la uretra y el resto del escroto son normales, la deformidad representa una anomalía en la unión entre el pene y el escroto. Pese a no representar ninguna anomalía debe repararse, dado que el aspecto es sumamente extraño. La cirugía consiste en la incisión transversal del pliegue con posterior plastia en Z. Pene enterrado (Buried) Pene escondido (Hidden) y Pene oculto (Concealed) Los tres términos se refieren a penes que parecen anormalmente pequeños. El desarrollo de los cuerpos cavernosos y del glande son normales pero el pene se encuentra camuflado entre la grasa suprapúbica. En casos congénitos se debe a la falta de elasticidad de la fascia dartos que normalmente permite al prepucio deslizarse sobre las fascias más profundas del pene. A la exploración física puede llegar a no verse el cuerpo peneano e incluso el glande pero si se efectúa presión sobre el pubis el pene aparecerá. El tratamiento consiste en efectuar una dieta de disminución de peso. Micropene ¿Qué es? El micropene es un pene al menos 2,5 desviaciones estándar (DE) por debajo de las medidas normales (tabla I), con una configuración normal. La relación entre la longitud y el grosor es normal. El escroto también es pequeño y frecuentemente los testículos no han descendido (Criptorquidia). Table 3. Longitud del Pene  ¿Cómo se forma el pene en el feto? La diferenciación de los genitales externos en el feto masculino se completa durante el tercer mes de gestación y requiere unos testículos normales que segreguen testosterona que es estimulada por la gonadotropina coriónica humana secretada por la madre. En el segundo y tercer trimestre de gestación los andrógenos fetales producen el crecimiento del pene, proceso controlado por la hormona luteinizante del feto (LH), así el micropene es consecuencia de una deficiencia en las hormonas gonadotrópicas que se produce tras 14 semanas de gestación. ¿Cuáles son las causas de micropene? Las causas más frecuentes de micropene son: • Hipogonadismos hipogonadotrópicos • Hipogonadismos hipergonadotrópicos (por fallo testicular) • Idiopáticos (no originada por una enfermedad) Con frecuencia se encuentra asociado a defectos cromosómicos severos como el síndrome de Klinefelter (47XXY), traslocaciones, delecciones, otros síndromes polisómicos ligados al X y trisomias afectando principalmente a los cromosomas 8, 13 y 18. En el hipogonadismo hipogonadotrópico el hipotálamo no produce la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) en cantidad suficiente, lo que ocurre en diversos síndromes de hipofunción hipotalámica como el síndrome de Kallmann, el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Laurence-Moon-Biedl. Otras causas incluyen aplasias congénitas de la glándula pituitaria y defectos del cerebro medio como agenesia del cuerpo calloso. En el fallo testicular primario se produce hipogonadismo hipergonadotrópico. El diagnóstico se efectúa tras administrar HCG que no consigue incrementar los niveles de testosterona. En los casos idiopáticos el eje hipotálamo hipofisario testicular es normal. Pueden deberse a un retraso en la estimulación gonadotrópica en el feto o a la administración de progesterona a la madre durante el embarazo. ¿Cuál es el tratamiento? A todos los pacientes con micropene se les debe practicar un cariotipo (estudio cromosómico). Además se debe estudiar la función testicular midiendo los niveles de testosterona antes y después de estimular con HCG y, sobre todo, medir el potencial de crecimiento que puede tener el pene. Se debe efectuar una resonancia magnética para determinar la integridad de las estructuras hipotálamo-hipofisarias así como las estructuras del cerebro medio. El tratamiento consiste en la administración de andrógenos para determinar la respuesta en forma de crecimiento peneano. Se utiliza el enantato de testosterona, 25mg por vía intramuscular mensuales durante 3 meses que logrará un crecimiento adecuado del pene sin que haya riesgo de avanzar la maduración esquelética, los tratamientos cortos no afectan a la talla. Si el tratamiento falla, existe la duda sobre si es conveniente el cambio de sexo. En el pasado se efectuaba en todos los casos. En la actualidad se prefiere la conducta expectante. Son varones que orinan de pie, con fenotipo masculino y en su mayoría sexualmente activos aunque con vergüenza de enseñar sus genitales. Parece lógico dejar la decisión en manos del interesado al llegar a la madurez. Incurvación congénita de pene ¿Qué es? En el pene normal la erección implica una expansión de todas las capas titulares de forma simétrica. En el pene incurvado existe una asimetría de uno de los cuerpos cavernosos.Por ello se conoce también esta patología como “Desproporción de los cuerpos cavernosos”. En estos pacientes el pene es normal en flacidez, no necesariamente grande, mientras que en erección sí es grande, normalmente 2 desviaciones estándar por encima de las medidas normales. En erección la túnica albugínea debe expandirse de forma importante y si existe alguna alteración en la elasticidad del cuerpo cavernoso el pene se incurva. Los pacientes acuden entre los 16 y 30 años. La mayoría han notado la incurvación durante la pubertad creyendo que es normal, posteriormente se dan cuenta que no lo es y la situación provoca la consulta al iniciarse las relaciones sexuales. ¿Cuáles son las causas? Puede producirse una incurvación de pene sin que exista enfermedad de Peyronie cuando tiene lugar un traumatismo durante el coito que, de forma abrupta, produce la detumescencia peneana y una extensa equimosis. En la mayoría de los casos el paciente acude a urgencias, donde será intervenido con el diagnóstico de fractura de pene. En otras ocasiones el paciente recuerda un trauma durante el coito pero sin perder la erección ni equimosis posterior. Durante un tiempo las erecciones son dolorosas y posteriormente se produce un nódulo lateral que condiciona una incurvación. Se trata de una fractura subclínica de pene que se cree es debida a la lesión de la capa externa longitudinal de la túnica albugínea durante el acto sexual. La capa interna circular de la albugínea no se altera y mantiene la presión en el pene necesaria para la erección. Estos pacientes son tratados mediante exéresis de la cicatriz y colocación de un injerto dérmico que reemplace el defecto causado. ¿Cuál es el tratamiento? Se le solicita al paciente que acuda a la consulta con tres fotografías en erección para comprobar el grado de incurvación. La primera foto tomada por el paciente desde arriba (superior) y las otras dos con la cámara a la altura del pene, a un metro de distancia y con el paciente de frente en la segunda (frontal) y de perfil en la tercera (lateral). Existen dos opciones quirúrgicas principales para enderezar el pene: • Efectuar incisiones transversales ventrales en el pene colocando injertos dérmicos autólogos para alargar dicha zona ventral • Acortar la zona dorsal del pene mediante la extracción de una o más elipses de túnica albugínea que se suturan de manera estanca (procedimiento de Nesbit o corporoplastia). Nosotros preferimos esta última técnica máxime teniendo en cuenta el tamaño grande de estos penes. La Organización Mundial de la Salud auspició el año 2000 una conferencia de consenso sobre el tratamiento de la enfermedad de Peyronie y la incurvación congénita de pene llegando a la conclusión de que la mayoría, si no todos los casos de incurvación congénita tenían mejores resultados con las técnicas de plicatura o corporoplastias que con las técnicas de injertos. ¿Cómo se realiza la intervención? El procedimiento más practicado es el descrito por Nesbit (FIG -3). Se inicia, tras rasurado y lavado quirúrgico cuidadoso y colocación de una sonda Foley del 14Ch, con una incisión subcoronal de circuncisión, se profundiza hasta llegar a la fascia de Buck, se descienden todas las capas prepuciales hasta la base del pene. Se provoca una erección artificial con suero fisiológico previa colocación de un torniquete en la base del pene para comprobar el grado e inclinación de la incurvación. Se extirpan sendas elipses del lado opuesto a la incurvación que se suturan de forma estanca con PDS de 4-0. Se comprueba el enderezamiento con nuevas erecciones artificiales. Se cierra la circuncisión con sutura absorbible rápida. Se deja un vendaje compresivo con el pene descansando sobre el abdomen que se retira, junto con la sonda a las 24 horas reemplazándolo por otro a menor presión que permita la micción cómoda.  1. Erección artificial
Existen numerosas modificaciones técnicas al procedimiento anteriormente descrito,
muchas de ellas publicadas para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie que son
útiles para la incurvación congénita de pene. 
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